Atendimento no HUSM
Foto: Gabriel Haesbaert (Diário)
Embora surtos de toxoplasmose tenham sido registrados nas últimas décadas em todo Brasil, o Ministério da Saúde, até hoje, não dispõe de um protocolo específico para o tratamento de pacientes com toxoplasmose. A previsão é que ele seja finalizado até agosto deste ano.
Reportagem especial do Diário deste final de semana traz as histórias de duas grávidas que tiveram suas vidas atingidas pelo surto em Santa Maria. Veja a história de Andressa Rodrigues, que perdeu o bebê em decorrência da toxoplasmose, e de Danielle Xavier grávida diagnosticada com toxoplasmose que espera a confirmação sobre a situação do filho
A partir de instrumentos de investigação de profissionais com base na realidade de Santa Maria, pactuou-se um protocolo local e uma mudança de paradigma foi consolidada em quatro frentes:
- A submissão de exames sorológicos para toxoplasmose (IGG e IGM) em grávidas passaram a ser mensais, em vez de trimestrais
- Encaminhamento oftalmológico, independentemente de lesão
- Medidas de prevenção absolutas até a identificação da fonte de contaminação
- Há também uma recomendação de que mulheres com ou sem a doença evitem engravidar pelos próximos seis meses.
Paralelamente, o cenário de incerteza na cidade repercutiu em críticas feitas pela população em relação às lideranças locais. A limitação de informações por parte do Estado e do município ou mesmo o desencontro dos dados (número de casos e de notificações) emitidos pela prefeitura e infectologistas, em um primeiro momento, também corroboraram para a atmosfera de insegurança.
Chega a 485 o número de casos de toxoplasmose confirmados em Santa Maria
Contudo, entes públicos e profissionais da saúde têm afinado o discurso entusiasta ao mencionar que Santa Maria poderá ser uma referência no que diz respeito ao tratamento de toxoplasmose. A efetividade das ações, porém, virá com o passar do tempo. Os números de casos divulgados por meio de boletins semanais seguem em uma crescente, e sequelas da doença ou casos de reinfecção podem surgir com o passar dos anos.
- Todo atendimento está sendo redimensionado conforme a demanda. No momento, não há necessidade de força-tarefa. Somos, sim, um centro de atendimento de referência em doenças infecto-contagiosas e em obstetrícia. Outros centros no Brasil, apesar de não terem vivido um surto tão intenso, estão avançados em acompanhamentos de toxoplasmose congênita. Temos a perspectiva de implantar programas semelhantes que possibilitem acompanhamento sistematizado desses casos - avalia Liliane Pacheco, infectologista e chefe da vigilância em Saúde do Hospital Universitário de Santa Maria (Husm).
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INDEFINIÇÃO
O que se sabe, até o momento, é que exames feitos pela UFSM em oito amostras de água da Corsan deram negativo para a toxoplasmose. As análises de água encaminhadas pela estatal e pela Centro Estadual de Vigilância em Saúde (Cevs) ao laboratório de protozoologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), também negativaram. Especialistas dividem opiniões, e alguns alegam que as análises podem não ser conclusivas. Ainda resta a divulgação, sem prazo definido, dos resultados da análise de verduras e da água de um poço da cidade, examinados pelo mesmo laboratório da instituição paranaense.
- Somos um país e uma cidade pobres, sem dinheiro e tecnologia, tanto que temos um único laboratório no país para identificar a possível fonte de contaminação (da UEL), então, precisamos tomar medida de massa: água fervida e alimentos cozidos, sempre. Não posso dizer que o surto diminuiu. De resto, é preciso parar com vaidades e tomar atitude enquanto gestores e parar esse surto - alerta a médica infectologista Jane Costa.
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Outra medida que também deve está sendo avaliada é a assistência psicológica voltada a mães que perderam seus filhos pela toxoplasmose:
- Estamos discutindo se será na Políclinica (Erasmo Crossetti ) ou no Acolhe. Mas, quem precisar de apoio, pode procurar nas próprias unidades (UBS), que daremos encaminhamento - informa a secretária de Saúde, Liliane Mello Duarte.
Ambulatório foi criado em abril para atender e encaminhar pacientes
FLUXO DE ATENDIMENTOS
A tendência, segundo a Superintendência de Comunicação da prefeitura, é que os encaminhamentos da Atenção Básica ou de urgência e emergência seguirão nos próximos meses, conforme fluxos de atendimento e recursos disponíveis com responsabilidades compartilhadas entre município, Estado e União. As gestantes são encaminhadas ao Ambulatório de Alto Risco (Agar) do Husm, e os bebês, ao ambulatório Infecto-pediatra do mesmo hospital, sempre às terças-feiras à tarde.
Na Casa 13 Maio (esquina das ruas Riachuelo e Pinheiro Machado) no ambulatório de atendimento e orientação da toxoplasmose, criado ainda em abril, são destinados os demais pacientes com síndrome febril ou já diagnosticados com a doença. Desde o último mês, avaliações oftalmológicas são direcionadas à Unidade de Pronto-Atendimento (UPA), anexa ao Hospital Casa de Saúde. Pacientes com lesões oculares são encaminhadas oftalmologistas.
Mediante notificações de casos suspeitos, que ainda chegam à Vigilância, são aplicados questionários, além de coletas de amostras de sangue nos laboratórios conveniados à prefeitura, que após, seguem para análise e contraprova no Laboratório Central de Saúde Pública do Estado (Lacen). A busca ativa nos bairros deve continuar. Os dados coletados também abastecem o aplicativo de georreferenciamento desenvolvido pelo laboratório de Geomática da UFSM, que objetiva fortalecer e agilizar o mapeamento dos casos no município.
EM SÃO MARCOS, MAIOR DIFICULDADE FOI ACESSO A MEDICAMENTOS
Três anos depois do surto de toxoplasmose, que atingiu praticamente toda área rural e urbana de São Marcos, na Serra gaúcha, em 2015, a Secretaria de Saúde da cidade não registra, atualmente, nenhum caso da doença. Por lá, o cuidado com a água e com os alimentos foi intensificado, e ações na educação em saúde, como informativos e palestras à comunidade e às escolas, foram organizados.
Uma mudança de hábito da população e a parceria público-privada controlaram a situação, que chegou a ter 154 infectados, sendo duas gestantes. Os bebês nasceram saudáveis, e não foi registrado nenhum óbito. Nove pacientes tiveram lesões oculares, e, um ano depois, em 2016, um paciente do surto apresentou lesão recidiva - quando volta a aparecer -, necessitando passar por novo tratamento. Conforme a prefeitura, mulheres grávidas do município seguem fazendo exames trimestrais para toxoplasmose (IGG e IGM).
Contudo, quando as primeiras notificações começaram a surgir no município, em março de 2015, o cenário era preocupante .
- Foi um caos, pois era uma doença negligenciada e com poucas pesquisas - lembra uma enfermeira da cidade, Bruna Gonçalves
Trabalho conjunto
À época, São Marcos, com cerca de 20 mil habitantes, teve dificuldade no acesso aos medicamentos, conforme relata Maristela Lunedo, atual secretária de Saúde, que durante o surto atuava como técnica de enfermagem:
- A assistência farmacêutica teve dificuldades. A espiramicina, uma das medicações utilizadas no tratamento (da toxoplasmose), não estava sendo fabricada pelos laboratórios. A ajuda de outros municípios e do Estado foi fundamental para a aquisição desses produtos. Por ser uma cidade pequena, com equipe técnica reduzida e por não saber do que se tratava o surto, foi uma situação de bastante tensão, mas, unindo forças de todos os atores envolvidos, superamos.
De acordo com a secretária, a partir de questionários e estudos do Ministério da Saúde, apontou-se que a possível origem do surto teve relação com o consumo de carne bovina mal-passada, mas não chegou a ser conclusivo.
16 ANOS DEPOIS, SURTO EM SANTA ISABEL DO IVAÍ AINDA É ASSUNTO POLÊMICO
Por parte dos entes públicos, pouco se fala dos casos de toxoplasmose, vivenciados na pequena Santa Isabel do Ivaí, no Noroeste paranaense. Em números relativos, esse era o maior surto mundial registrado na história recente, já que atingiu 426 pessoas entre os cerca de 8 mil habitantes.
Segundo o atual secretário de Saúde, Clayton Moro, que não fazia parte da administração municipal da época, a principal mudança após o surto foi no sistema de coleta e armazenamento de água. Isso porque a doença foi disseminada pela própria água, conforme atestaram estudos da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Contudo, ainda há resistência de alguns moradores. Alguns deles, contatados pelo Diário nos últimos dias e que não quiserem se identificar, ainda mantêm a posição de que nunca houve comprovação convincente sobre a origem da contaminação. Um morador chegou a dizer que "Santa Isabel do Ivaí enfrentou um período de conspiração política e perseguições para incriminar pessoas ligadas à prefeitura."
- Houve muita chuva no período (final de 2001). Uma gata deu cria perto da caixa d'água. A água espalhou os ovos (oocistos do protozoário Toxoplasma gondii liberado nas fezes dos felino). Foi no município todo, não foi teve uma localização específica. Não foi fácil. Todos os dias chegando uma demanda enorme de pacientes com os mesmos sintomas, mas conseguiram fazer exames, obter medicamentos. Depois receberam reforço da 14ª Regional de Saúde e foram seguidas orientações do Ministério da Saúde e da Rede Mãe Paranaense. Também foi feito um novo reservatório de água, sempre com um trabalho em equipe muito incessante - conta Moro.
O Serviço de Água e Esgoto é uma autarquia municipal, que existe desde 1970. Conforme o secretário, a equipe que atuava à época do surto (entre novembro de 2001 e janeiro de 2002) foi renovada. Não houve afastamentos ou demissões. O reservatório e o sistema de adutoras foram construídos após o incidente com auxílio de verba federal. Um químico foi contratado para cuidar a qualidade da água.
O Diário procurou o Serviço de Água e Esgoto, mas foi informado, por telefone, de que a responsável pela autarquia não estava. Nenhum dos demais funcionários contatados autorizou a publicação de informações relatadas durante as ligações e, até o fechamento desta edição, não houve retorno.
Pesquisas
Os pesquisadores Roberta Freire e Italmar Navarro também foram procurados. Eles são coautores de artigos científicos da revista Ciência & Saúde Coletiva, publicação que analisou o caso da cidade paranaense, sobretudo, aspectos sócio-políticos. Ambos fazem uma análise da água de Santa Maria, ainda sem resultados. Na última semana, eles não responderam às mensagens no WhatsApp feitas pelo Diário. Por telefone, Navarro disse que estavam desautorizados pelo Cevs no Rio Grande do Sul, a dar informações à imprensa sobre as coletas de Santa Maria.
Utilização de medicamentos no tratamento da toxoplasmose em gestantes varia em cada período de gestação
MUNICÍPIO GARANTE QUE HÁ MEDICAMENTOS
A prefeitura de Santa Maria assegura que há estoque e que a distribuição gratuita de remédios a pacientes de toxoplasmose será mantida. Conforme orientações da nota informativa da Superintendência de Vigilância em Saúde de Santa Maria, emitida ainda em abril, a droga mais utilizada para o tratamento da doença em gestantes é a espiramicina.
Essa substância é indicada no primeiro trimestre de gestação para o combate de infecção aguda, pois não atravessa a barreira transplacentária e não oferece risco ao feto. Para gestantes com idade gestacional superior a 18 semanas, é indicado o esquema tríplice, que é a combinação de sulfadiazina e pirimetamina, associada ao ácido folínico.
Essa associação deve ser evitada no início da gravidez. Também é aconselhável que grávidas atentem para a imunidade. Em pacientes em geral ou no tratamento de lesões oculares, podem ser associados corticoides, conforme acrescentado pela infectologista Jane Costa.
MPF ACOMPANHA SURTO E COBRA PROVIDÊNCIAS
Foi em 16 de maio, o dia em que a população recebeu a informação de que apenas um minuto de água fervida era suficiente, e não mais 10, como recomendando desde que o surto foi anunciado, em 19 de abril, que agentes públicos e uma médica representante dos infectologistas da cidade se encontraram em uma coletiva à imprensa. Além do panorama do surto e de orientações em geral, os participantes trocaram ironias na sede do Ministério Público Federal (MPF), em Santa Maria.
Durante a coletiva, a procuradora da República Bruna Pfaffenzeller (foto) pediu colaboração: "A ideia é não termos um trabalho em duplicidade, mas também não permitirmos que nenhum dos órgãos deixe de atuar esperando pelo outro."
Dois dias antes, o órgão havia instaurado um procedimento administrativo para tratar do tema. A propósito, a coletiva só ocorreu depois de uma provocação dos infectologistas da cidade, mediante o envio de uma nota técnica ao Ministério Público.
Desde então, a atuação do órgão tem se desdobrado em frentes, além de cobrança efetiva de providência dos entes públicos e profissionais da saúde.
- Neste surto se verificou a necessidade de estreitar laços em todas as esferas federativas. É unindo forças que tudo passa a andar de forma mais profícua - acrescentou a procuradora em entrevista ao Diário, na última quarta-feira.
Frentes do MPF diante do surto:
Imediatas
- Recomendação ao Ministério da Saúde para que seja providenciado o fornecimento de medicamentos aos pacientes afetados pelo surto. O documento expedido no dia 24 de maio, tem 10 dias para ser recebido e retornado ao MPF
- Junto da UFSM, viabilização de quatro computadores, quatro telefones e acesso à internet ao Gabinete de Situação, alocado à Vigilância em Saúde de Santa Maria, para avançarem as pesquisas de georreferenciamento dos casos na cidade
- Recomendação para manutenção de medidas necessárias, em conjunto com o Estado e o município, para o controle do surto atual e a condução da investigação sobre a origem da contaminação, inclusive por meio de auxílio financeiro, de pessoal e de material
- Distribuição de informativos e solicitação da interlocução de porta-vozes em escolas, hospitais e na comunidade em geral, para esclarecimentos sobre o surto e reiteração das medidas de prevenção
A médio prazo
- Solicitação ao Ministério da Saúde para que agilize um protocolo nacional (previsto para agosto deste ano) para atendimento de casos de toxoplasmose, com análise das técnicas e sugestões da experiência em Santa Maria
A longo prazo
- Acompanhamento do município, do Estado e da União para que a Rede Básica em saúde mantenha o acesso a consultas oftalmológicas de gestantes, bebês e demais pessoas com sequelas da toxoplasmose
- Acompanhamento dos entes públicos no investimento de ações de prevenção para evitar a reincidência da doença
AS SEQUELAS
- A chance de infecção aumenta com o transcorrer da gestação, porém, as consequências são maiores no início da gravidez. No primeiro trimestre, o risco de infecção é de 25%, mas a ocorrência de abortos e sequelas graves neurológicas e oftalmológicas são maiores. No segundo trimestre, o risco é de 40%, chegando a quase 100% no final da gestação com consequências menos graves. Ainda assim, os recém-nascidos podem ser submetidos a exames de punção lombar, tomografias, exames oculares e medicação por cerca de um ano
- Para a maioria dos pacientes, não é necessário o tratamento. A exceção é quando surgem manifestações mais severas. Ainda assim, recomenda-se a realização de exame oftalmológico ("de fundo de olho") periódico, pois em situações de surto, o risco de lesão ocular pode chegar a 15% em um período de dois a quatro anos
- A reativação ocular pode ocorrer em qualquer momento da vida do indivíduo, não tendo qualquer exame que possa prever a forma de ocorrência ou de prevenção
TOXOPLASMA GONDII
- O protozoário Toxoplasma gondii apresenta até três variações (cepas). O oocisto eliminado nas fezes dos felinos pode ficar até 18 meses no ambiente em condições de infecção. Estima-se que, no Brasil, 78% das pessoas já tiveram contato prévio. Desses, 90% seriam assintomáticos. Atualmente, Santa Maria não faz levantamento de todos os casos de sorologia positiva para toxoplasmose, pois foca no tratamento daqueles pacientes que apresentam sintomas
FAIXA ETÁRIA
- Menores de 1 ano - 3 0,6%
- De 1 a 4 anos - 3 0,6%
- 5 a 9 anos - 4 0,8%
- 10 a 19 anos - 51 10,5%
- 20 a 39 anos - 238 49,1%
- 40 a 59 anos - 119 24,5%
- 60 e mais - 49 10,1%
- Não informado - 18 3,7%
